2013年，李某投保中国人寿的国寿康宁终身重大疾病保，该合同中的“严重心肌病”理赔条件如下：
2020年8月，李某因身体不适到医院住院治疗，入院诊断为心功能Ⅳ级，出院诊断为心功能Ⅱ-Ⅲ级。2021年1月复查，诊断为心功能Ⅰ级。
保险合同中要求的理赔条件是
一、心功能Ⅳ级(NYHA分级)，
二、满足永久不可逆，“永久不可逆”释义如下，要求治疗180天后仍然无法通过现有医疗手段恢复。
保险公司认为，李某的病情在不断好转，达不到“永久不可逆”的条件，所以以不符合条款约定为由拒赔。
注意，“永久不可逆”的释义描述是指“无法恢复”，而“无法恢复”到底是指无法好转还是指无法痊愈呢?这也是后面争议的关键!
单从条款来看，保险公司的拒赔也不是不无道理。下面我们来看看法官怎么看。
一审法院判决，保险公司拒赔合理!
一审法官认为，
李某的病情通过治疗，心功能已经从Ⅳ级转变为Ⅱ-Ⅲ级最后转变Ⅰ级，病情已明显好转。
其实就事实而言，
李某的病情得到好转，但又没完全治愈。
而理赔条件要求是“无法通过现有医疗手段恢复”，而“恢复”这一词就非常模糊了!
二审法院判决，保险公司应该理赔!
李某认为理赔条件指无法恢复至痊愈状态，个人的病情符合该条件。而保险公司认为应指无法恢复好转，李某的病情不符合条款。双方对于理赔条件的定义产生了争议!
根据《保险法》，对于有争议的条款，法院应该对该内容做出不利于保险公司的解释。也就是说，二审法院支持李某对理赔条件的解释!
一审二审历时9个月，最终3万元理赔款全额理赔。
理赔条款的争议问题，也是比较常见的。
但是让我没想到的是!纵然是中国人寿这样的大公司，在面对三万元这么小的理赔款时，并且在投保人已经缴费投保7年的情况下，中国人寿居然也会因为条款上的争议而拒赔!!
大公司的理赔就一定顺利?并不一定。
自己懂理赔，或者有专业人士的服务，咱们才能真正享受到保险带来的安心自在。
以上，有问题可以留言。
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